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摘要：
该文章是对一大学二年级的女学生开展心理咨询全过程的一个案例报告。咨询师先通过对求助者一般资料的收集、倾听求助者的叙述和其家人的反映后，结合自己的观察和有关心理测验的数据对求助者的心理问题作出了系统的评估；并依据一定的标准对其心理问题作出了诊断和鉴别诊断；对求助者症状的产生原因还作了系统的分析；接着，针对求助者的症状制定了近期目标、具体目标和最终目标等各级咨询目标。再是制定相应的咨询方案，包括在咨询中所采取的具体方法及其原理和双方的责任、义务和时间等。然后，按咨询各阶段的要求，介绍在各阶段中的具体任务和完成情况。在文章最后，分别通过对求助者的心理进行复测、求助者的自我体验反馈及其家人的反映对这次心理咨询的效果作了客观的分析和评估。
一、一般资料：
求助者小林，女，21岁，大二学生，是家中唯一的宝贝女儿。家庭富裕，父亲是一企业的老总，才气逼人，但其相貌平平，个矮，偏胖。母亲在一商场作出纳，工作轻松，其母亲长得非常漂亮，身材苗条。父母关系和谐，女儿又在名牌大学读书，周围的人们都很羡慕这一家。美中不足，求助者在继承她爸爸才气的同时也继承了她爸爸的外貌。
母亲怀她时身体状况良好，围产期间一切正常，顺产；小林从小聪明，小时侯学走路、学说话也很早；童年时对自己的外貌也没什么特别的注意，在学校里学习一直比较突出，是班上的尖子；她性格内向，不喜欢体育活动，喜欢看书，有时也和要好的几个同学玩；高中一年级时动过一个阑尾炎手术，没有患过其他严重的疾病。身体健康状况一般，无躯体不适，无精神病家属史；求助者在14岁那年月经初潮。大约在中学时期对自己的外貌开始有所注重。高二时与同班一男同学有过朦胧的初恋，后来为了应付高考，男孩主动提出和她分手，后来两人一直没有再发展下去；刚上大学的时候，求助者的成绩在班里还是名列前茅，上学期学习成绩有明显下降。近期求助者身体渐渐的发胖。上学期有同学在背地里说她是个嫁不出去的丑小鸭，使她非常恼火。从而出现学习注意力不集中，有失眠现象，经常半夜醒来再难以入睡，白天又有疲惫感。开始看不惯漂亮女同学的言行举止，后来不愿意和女同学接触，甚至泛化到不想和同学们交往，经常无辜不参加学校的各项活动，觉得没有兴趣也没有精力。然后，萌生了想去做整容手术的念头，近期这种想法越来越强烈了，可又遭到父母坚决反对，觉得非常痛苦。这样的情况将近有三个月的时间了。
求助者来咨询时，精神状态不佳，情绪忧郁，自卑，自我评价过低，讲话速度偏慢。由她母亲陪同来咨询，有求助欲望，有自控能力。知、情、意基本协调，人格相对完整，无躯体异常感觉。
咨询师通过对求助者的个人成长史、家庭情况、身体状况等进行了初步的了解和分析后，选用了症状自评量表（SCL-90）和忧郁自评量表（SDS），对求助者实施了心理测验。结果显示SCL-90的总分为176分，忧郁因子和人际关系因子分分别为2.4和2.3。SDS的测验的标准分为58分。
二、求助者个人自述：（以第一人称叙述）
我是个最不幸运的女孩，经过努力，我考上了这所名牌大学，总以为幸运将会降临到我的身上，可我生活得一点也不快乐了。每当看到那些自认为漂亮的女同学有说有笑的得意的样子，我心里就纳闷……其实，我一个人还挺好的，还能多看些书呢。但是，经常心里就是不舒服。哎！上学期的考试也考砸了，觉得学习没什么意思，注意力老是集中不了，晚上也常常睡不好，经常半夜醒来就再也难以入睡了，哎，我真没用！……我在想：其实一个女人做得好还不如嫁得好呢。你看我妈妈，才初中文化，我爸爸对她可好了……上学期，竟然有同学在背后说我是个嫁不出去的丑小鸭，真把我气死了。所以，我想去整容来改变自己。可是，我爸爸妈妈非常不理解我，坚决的反对我做整容手术，说这样的手术是非常危险的。其实，我也知道是有一定的风险，但是又有什么办法呢……还有，不满你说，我在高中时就和一男同学有过初恋，开始还挺好的，是为了高考，他提出我们暂时分手，但后来就没有说法了，听说后来和另一个女孩好上了，她就比我漂亮么，……我也知道自己长得不漂亮，如今很多中学生都恋爱了，我都大二了还没有个男朋友，真丢脸……这次我一定要去整容，不然的话，我太痛苦了！
三、求助者的妈妈反映：（以第一人称叙述）
我女儿，她从小乖巧、懂事，又很要强。性格偏内向，不怎么爱说话。上学后，成绩一直很好，学习也很用功，老师都很喜欢她的，说她聪明又听话。哎！真没想到，怎么现在会变成这个样子，这次寒假回家时竟提出要去整容，都快把我们急死了！我和他爸都不同意么，她就整天闷闷不乐的，把自己关在房间里。好象以前她的几个好同学也不来我们家了……每天只吃一点点的饭，有时干脆就不吃饭。这样下去，我怕她会憋出病来的……记得她读中学的时候，经常问我们，为什么她象她的爸爸，而不象妈妈，当时我也没太在意，以为她是随便问问的……其实，我们大家觉得她长得还蛮不错的呀，为什么非要去整容呢？人家说她这样的情况是不是心理会有问题，所以我带她过来，她倒也蛮配合。
四、咨询师的观察：
小林长相一般，衣着得体，稍胖，身高近1.6米，单眼皮，眼睛较小，肤色偏黑。性格内向，情绪低落，忧郁，表现出过分的自尊，而又显得有些自卑，自我评价低。说话有条理。话速较慢。
从求助者的主述和她妈妈的反映来看，情况比较符合，资料可靠、可信。并与咨询师所观察到的情况也基本一致，但是不象求助者自己所述说的那么糟糕，特别是求助者的容貌虽然不属于那种美貌艳丽的少女，但也应该是个比较清纯的女孩。
五、评估与诊断：
1、心理正常和异常的区分
按郭念锋的区分正常和异常的三原则来看，该求助者的主观世界和客观世界基本统一，（她对自己外貌的自我评价过低，这与她追求完美的个性有一定的关系）；求助者精神活动的内在协调一致，知、情、意具有一致性，其表现情绪低落和忧郁符合她内心痛苦的体验；求助者人格也相对稳定，性格从小就比较内向。所以，认为该求助者的心理活动基本属于正常。
2、与重性精神病的区分：
根据临床资料的收集，该求助者有求助的愿望，对其母亲带她来咨询其也能积极配合；对自己的情绪体验到非常痛苦。说明求助者的对症状有自知力。所以，该求助者不符合精神病的诊断标准。应该是心理紊乱，属于心理咨询的范畴。
3、心理紊乱的系统分类诊断：
按非精神病性心理紊乱的系统分类诊断方法，该求助者症状持续时间较长，已近半年，内容有泛化现象，有自身难以克服的精神负担。所以，初步把它归为心理紊乱中的第二类型：心理障碍。
4、症状诊断：
根据CCMD-3的有关诊断标准，由于求助者无愉快感、兴趣缺乏、精力减退、有疲乏感、自我评价过低、有晨重晚轻的睡眠障碍以及食欲减退等症状，病程有近三个月，这些符合心境障碍中的忧郁发作的症状标准和病程标准。因为求助者没有出现过躁狂发作的症状，所以应该排除双相障碍。再结合求助者的心理测验结果，SCL-90的总分为176分，忧郁因子和人际关系因子分分别为2.4和2.3。SDS的测验的标准分为58分（SDS分小于60分），所以，考虑该求助者为轻度忧郁，诊断为轻型的忧郁症。
六、病因分析：
求助者的情绪问题是由其生理、心理和社会等多方面的因素综合作用而产生的。在生理方面，由于求助者从小性格内向，好强，自认为其貌不扬，并在近期身体有发胖的趋势，这些与其现在的情绪有一定的关系；
高中时初恋的失败、同学在背后对她的议论以及当今在中学和高校里恋爱现象的频频出现，这些是求助者产生心理问题的社会触发因素，也是先前因素；特别是在上学期，有同学在背后说她是个嫁不出去的丑小鸭，这是她出现症状的直接触发事件；而问题出现后的后继因素是萌发了想整容的念头；
然而，心理因素是症状的更主要的原因。求助者所持有的不合理的信念是她心理问题产生的关键点。如：绝对化观念：她认为自己应该是完美的；以偏盖全观念：他认为一个女孩不漂亮，就是不完美的，因为她妈妈漂亮而幸福，就认为只要漂亮就能得到幸福；糟糕至极的信念：她认为自己如今还没有男朋友，那是糟糕透顶的事。这些不合理信念使求助者从开始看不惯女同学乃至泛化到不想和其他同学交往，其社会交往功能受到一定的影响，导致其情绪越来越低落，以至于最后想通过整容来弥补自己容貌上的不足，以为就此可以改善自己的情绪，找到快乐。
七、咨询目标：
按照求助者的情况，由咨询师和求助者进行共同探讨和协商制定出以下的近期目标、具体目标、和最终目标。
1、近期目标为：使求助者认识到自己所持有的一些不合理的想法和信念；并能认识到自己现在的情绪与这些不合理的信念之间的关系，体会到近来的不快乐的更直接原因是自己的不合理信念所造成的。
2、具体目标为：首先，应该使得求助者认识到自己所存在的不合理的想法和信念；其次，使自己能够了解到现在的情况和情绪体验不是同学的“得意的样子”或是其他同学背后的议论所直接产生的，而是由自己认知的绝对化和糟糕之极等不合理信念所导致的；接着，使其学会和自己的不合理信念进行辩论，看到这些信念的不合理性。然后，找到合理的信念来代替不合理的信念，看到自己的闪光点，自觉调整自己的情绪状态，适应环境，能健康快乐的生活。最后，促进求助者心理健康和发展，提高心理健康水平，达到人格完善。
3、最终目标（远期目标）为：让求助者更好的接纳自己，学会自觉调节自己的情绪，增强信心。并促进求助者心理健康和发展，充分发挥自己的潜力，从而达到人格完善，最终走向自我实现。
八、咨询方案：
1、主要咨询原理和方法：选用合理情绪疗法
由于该求助者的心理障碍主要是由于其存在着的不合理信念所造成的情绪上的问题，求助者又是位大学生，有较高的文化素养和认知能力，所以，咨询师选用合理情绪疗法对她进行咨询。
合理情绪疗法主要是通过咨询师寻找求助者所持有的不合理的信念B，并对这些不合理的信念应用对峙、夸张等辩论技术，使求助者认识到这些信念的不合理之处，认识到不合理信念与自己的情绪反应C之间的直接关系，而诱发事件A只是情绪产生的间接的原因，或只是触发因素。然后用合理的信念和观念替代以前的不合理的信念。并通过认知家庭作业等有关方法巩固咨询效果，使其达到真正的改善。
2、咨询过程中双方的权利和义务
求助者的权利：
（1） 求助者可以根据个人意愿选择咨询师；
（2） 对咨询进程不满意可要求更换咨询师；
（3） 对咨询方案、咨询收费、咨询时间的知情权、协商权和选择权。
求助者的义务：
（1） 遵守咨询机构的有关规定；
（2） 遵守和执行商定好的咨询方案、咨询收费、咨询时间等方面的规则；
（3） 求助者应尊重咨询师，按照预约时间不失约、不迟到，如有特殊情况提前通知咨询师。
咨询师的权利和义务：
（1）热爱本职工作，坚定为社会做奉献的信念，刻苦钻研专业知识，不断提高业务技能和自身素质，遵守国家法律法规，和求助者建立平等友好的咨询关系。
（2）不得因求助者的性别、年龄、职业、民族、国籍、宗教信仰、价值观等任何方面的因素歧视求助者；
（3）在咨询关系建立之前，必须让求助者了解心理咨询工作的性质、特点、这一工作可能的局限以及求助者自身的权利和义务；
（4）开展咨询工作时，应与求助者对工作的重点进行讨论并达成一致意见，必要时应与求助者达成书面协议；
（5）心理咨询师与求助者之间不得产生和建立咨询以外的任何关系。尽量避免双重关系（尽量不与熟人、亲友、同事建立咨询关系），更不得利用求助者对咨询师的信任谋取私利，不得对异性有非礼的言行；
（6）当心理咨询师认为自己不适合对某个求助者进行咨询时，应向求助者作出明确的说明，并且应本着对求助者负责的态度将其介绍给另一位合适的心理咨询师；
（7）心理咨询师应该始终严格遵守保密原则
九、咨询过程：
心理诊断阶段（第一次咨询）：咨询师主要运用倾听、询问、共情等参与技术与求助者建立良好的的咨询关系，收集相关的资料和信息，实施有关的心理测验，进行鉴别诊断和确诊；确立咨询目标，制定实施方案等。这些环节主要是在第一次的咨询中完成。在第一次咨询结束前，咨询师可以适当的指出求助者存在的不合理的信念，让其有所认识。
心理帮助阶段（第二和第三次咨询）：求助者通过第一次咨询，回去后初步认识到了自己不合理的信念的存在，开始有所认识，情绪稍有些改善。在第二次咨询开始咨询师运用有关的参与技术和影响技术，明确指出求助者存在的不合理的信念，并且对这些不合理信念进行辩论，具体使用对峙和夸张等辩论技术。使其认识到自己的情绪是由这些不合理的信念所造成的，达到认知上的改变。第三次咨询时，咨询师引导出合理的信念，让求助者学会用合理的信念代替不合理的信念。并为求助者布置必要的认知家庭作业。让她在咨询以外的时间里学会自己和自己对话和辩论，观察自己的情绪变化，进一步提高认识。
结束巩固阶段（第四次咨询）：第四次来咨询时，求助者脸上有了笑容，自己感觉到心情有明显的好转，能看到了自己闪光的一面，觉得自己的外表并不这么糟糕，也体会到了快乐。咨询师用鼓励等技术强化求助者的进步，以提高和巩固咨询效果。并对上几次的咨询进行回顾和总结。对上次布置的认知家庭作业进行反馈和分析。然后，再次实施心理测验，进行疗效评估。并再次布置家庭作业，以巩固疗效，做好必要的追踪观察。结束咨询。
十、咨询效果评估：
经过四次的心理咨询，求助者的情绪有明显的好转，对自己有了比较客观的评价，并且表示不再坚持要去整容了，体会到了周围亲人和朋友对自己的关心，决心一定好好学习，和同学和睦相处。通过再次的心理测验，显示SCL-90的总分降到了128分，忧郁和人际关系的因子分也分别都降到了1.60和1.65。SDS的标准分总分为32分。
三个月后，她妈妈打电话给咨询师说：开学后不久,小林和家里通过几次电话，说她现在能主动调节自己的情绪，心情不错，也能客观的评价同学对自己的看法，并且已经能和同学们友好的相处了，感觉到生活的乐趣，睡眠也比较好，能把主要的精力放在学习中，学习时也能集中注意力，成绩也有所提高。由此可见，这次心理咨询的诊断和评估客观正确，咨询理论的选择和有关技术的应用恰当，咨询目标和方案正确合理。当然，在咨询过程中也不能排除安慰剂效应及自然缓解等因素的作用。但总的来看，还是有一定的咨询效果。
宁波启点心理咨询师: 亚亚 |
