请你就过去一个月来的日常（大多数）的睡眠习惯回答下列问题：

1.过去一个月来，你通常何时上床？             _____时_____分

2.过去一个月来，你通常多久才能入睡？         _____分钟

3.过去一个月来，你早上通常何时起床？         _____时_____分

4. 过去一个月来，你实际每晚可以入睡几小时？  _____时_____分

以下问题选择一个适当的答案打勾，请全部作答？

5. 过去一个月来，你的睡眠出现下列困扰情形，每星期约有几次？

                                     从      不     约       三三

                                     未      到     一       次次

                                     发      一     两       或以

                                     生      次     次         上

（1）无法在30分钟内入睡。           □      □     □       □

（2）半夜或凌晨便清醒。              □      □     □       □

（3）必须起来上厕所。                □      □     □       □

（4）觉得呼吸不顺畅。                □      □     □       □

（5）大声打鼾或咳嗽。                □      □     □       □

（6）会觉得冷。                      □      □     □       □

（7）觉得躁热。                      □      □     □       □

（8）作恶梦。                        □      □     □       □

（9）身上有疼痛。                    □      □     □       □

（10）其他，                         □      □     □       □

      请说明：________________________________________

6.过去一个月来，整体而言，你觉得自己的睡眠品质如何？

      □很好     □还不错     □差了点  □很差

7.过去一个月来，你通常一星期几个晚上需要使用药物帮忙睡眠？

      □未发生   □不到ㄧ次   □ㄧ两次  □三次或三次以上

8.过去一个月来，你是否曾在用餐、开车或社交场合瞌睡而无法保持清醒，每

  星期约几次？

      □未发生   □不到ㄧ次   □ㄧ两次  □三次或三次以上

9.过去一个月来，你会感到无心完成该做的事。

      □没有     □有一点     □的确有  □很严重

10.你有睡伴和室友吗？

      □没有睡伴或室友            □睡伴或室友不同卧房

      □睡伴同室友不同床          □睡伴或室友同床

假如有睡伴或室友，请你问他并继续作答；过去一个月来，

下列情形每星期约出现几次？

                                                从    不    约   三

                                                未    到    一   次次

                                                发    一    两   或以

                                                生    次    次   上

（1）大声打鼾。                                 □    □    □    □

（2）入睡中出现一阵子停止呼吸现象。             □    □    □    □

（3）入睡中出现脚（包括腿部）抽动或颤动现象。   □    □    □    □

（4）夜间起来出现意识混乱或人时地分不清楚现象。 □    □    □    □

（5）其他入睡中的躁动与不安情形。               □    □    □    □

      

      请说明：________________________________________