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匹兹堡睡眠品质量表
 

请你就过去一个月来的日常(大多数)的睡眠习惯回答下列问题:

1.过去一个月来,你通常何时上床?             __________

2.过去一个月来,你通常多久才能入睡?         _____分钟

3.过去一个月来,你早上通常何时起床?         __________

4. 过去一个月来,你实际每晚可以入睡几小时?  __________

以下问题选择一个适当的答案打勾,请全部作答?

5. 过去一个月来,你的睡眠出现下列困扰情形,每星期约有几次?

                                     从      不     约       三三

                                     未      到     一       次次

                                     发      一     两       或以

                                     生      次     次         上

1)无法在30分钟内入睡。           □      □     □       □

2)半夜或凌晨便清醒。              □      □     □       □

3)必须起来上厕所。                □      □     □       □

4)觉得呼吸不顺畅。                □      □     □       □

5)大声打鼾或咳嗽。                □      □     □       □

6)会觉得冷。                      □      □     □       □

7)觉得躁热。                      □      □     □       □

8)作恶梦。                        □      □     □       □

9)身上有疼痛。                    □      □     □       □

10)其他,                         □      □     □       □

      请说明:________________________________________

6.过去一个月来,整体而言,你觉得自己的睡眠品质如何?

      □很好     □还不错     □差了点  □很差

7.过去一个月来,你通常一星期几个晚上需要使用药物帮忙睡眠?

      □未发生   □不到ㄧ次   □ㄧ两次  □三次或三次以上

8.过去一个月来,你是否曾在用餐、开车或社交场合瞌睡而无法保持清醒,每

  星期约几次?

      □未发生   □不到ㄧ次   □ㄧ两次  □三次或三次以上

9.过去一个月来,你会感到无心完成该做的事。

      □没有     □有一点     □的确有  □很严重

10.你有睡伴和室友吗?

      □没有睡伴或室友            □睡伴或室友不同卧房

      □睡伴同室友不同床          □睡伴或室友同床

假如有睡伴或室友,请你问他并继续作答;过去一个月来,

下列情形每星期约出现几次?

                                                从    不    约   三

                                                未    到    一   次次

                                                发    一    两   或以

                                                生    次    次   上

1)大声打鼾。                                 □    □    □    □

2)入睡中出现一阵子停止呼吸现象。             □    □    □    □

3)入睡中出现脚(包括腿部)抽动或颤动现象。   □    □    □    □

4)夜间起来出现意识混乱或人时地分不清楚现象。 □    □    □    □

5)其他入睡中的躁动与不安情形。               □    □    □    □

      

      请说明:________________________________________